【薬物療法】

まず大きく言うと、一つは医療的視点で、精神科医が取りうる選択肢です。
その中でまず挙げられるのが薬物療法でしょう。

第一選択肢としてはデプロメールなどのSSRIと呼ばれる薬が挙げられます。

次の選択肢としてはリボトリールなどの抗不安薬でしょう。
他には身体症状だけに焦点を当てたβブロッカーがあります。

薬物療法は選択肢の一つとして重要な意味があります。

当然ではありますが、一定程度の効果と即効性が認められるからです。
SSRIの有効率は50～60％と言われています。

緊張や不安を軽減することで、人前で話した際に思ったよりも緊張せず話せたことにより、自信が付いていき、やがて治っていくというケースはあると思います。

ただし、デメリットとしては再発の可能性があること。
心理療法に比べると再発の可能性が高いです。

また、副作用の問題や、坑不安薬などの場合は依存性や耐性があるため、服薬依存や多量服薬になりうる可能性もあります。

そして、心理療法のスキルのない医師が安易に処方に頼ってしまい、本来なら心理療法で治りうるものにまで処方してしまうこともありえます。

【精神療法】

次に精神科医や心療内科医が取りうる選択肢としては精神療法があります。

今の時代は精神分析の祖であるフロイトの手法は、エビデンス（実証）がないし結果もなかなか出ないので選択肢から外れてきており、最近増えてきているものでは認知行動療法があります。

認知行動療法は実際にエビデンス（実証）があるとして、2010年から精神科医が行うと診療報酬がつくようになりましたが実際どれだけの精神科医が実施しているかというと、非常に少ないのが現状です。

また、基本的には薬物療法と平行して行われることが多いのではないかと思います。

実際、単なる薬物療法よりも薬物療法＋認知行動療法で行うと再発率が低いというデータもあります。

現在の精神科医療においては一つの選択肢と言えるでしょう。

ただし、私の実感としては、認知行動療法は症状に焦点を当てるという意味で、やや対症療法に近いような気がしています。

確かに効果はありますが、その人の本質的な性格傾向や信念にまで踏み込んでの効果は弱いように思います。

そして次に挙げられるのが森田療法。
これは数少ない日本発の心理療法で、症状に対処しないという東洋的な療法です。

対人恐怖症や赤面症、パニック障害、強迫性障害などの神経症と呼ばれる症状に対して有効です。

現在では海外にもその有用性が認められており、対象分野もうつ病、ガン患者、終末期患者等、様々な対象に広がっています。

森田療法を実践している医師の多くは、薬物は最低限にして、森田療法による心理的なアプローチで治療されていることが多いように思います。

森田療法は、その人の生き方にまで変化を及ぼす、本質的な療法と言えるでしょう。

ただし、デメリットとしては認知行動療法と違って診療報酬が付かないため、森田療法の知識がある医師が、診療時に森田療法の技法で面接しているというのが実態です。

もちろん、慈恵医大のように森田療法を専門としてやっている病院もありますが、森田療法の専門医は限られています。

森田療法医療機関
http://www.mental-health.org/medical.html

ちなみ薬物療法にしろ精神療法にしろ、医療のメリットとしては、保険適用であることです。

3割負担か、あるいは所得の少ない方は１割負担、非課税者になると負担なしになります。

自立支援医療（精神通院医療）について【厚労省】https://www.mhlw.go.jp/kokoro/support/3_05_01med.html

また、医療のデメリットとしては、精神科医は研修過程で面接スキルを専門的に学んでいないということが挙げられます。

全般的な医療を学んだ後に、内科、神経科、精神科などの中から選んだに過ぎないのです。

臨床心理士やカウンセラー等が、傾聴や面接技術の訓練を積んできたのに対し、精神科医は個々に学んでいるため、同じ精神科医の中でも個々の面接スキルに大きな開きがあります。

私も以前、精神疾患をお持ちの方の通院同行をよくしましたが、これはどうなんだろうと思う精神科医に会うことは意外によくありました。
もちろんプロフェッショナルな方や安心できる優しい方もいましたが。

次に、あがり症に対するアプローチで、医療的視点とは違った選択肢から説明していきます。

【心理カウンセリング】

一つは、臨床心理士及びカウンセラーが挙げられます。
クリニックやカウンセリングオフィス等で、心理療法やカウンセリングをします。

あがり症に対して有効な心理療法として代表的なものは、先ほど挙げた認知行動療法や森田療法になります。

認知行動療法は、決まったフォーマットがあるので、比較的簡単で使いやすいのですが、森田療法は抽象的な部分があるので、知識からさらに踏み込んだ知恵と言いますか、より深い理解がないと到底使いこなせません。

実践できるカウンセラーないし臨床心理士は、非常に少ないと思われます。

そしてこれら以外にも様々な心理療法がありますので、カウンセラーや臨床心理士はそれぞれの得意分野を活かしてカウンセリングすることとなります。

心理療法やカウンセリングのメリットとしては、一般的な精神科医よりもカウンセリングスキルの訓練を積んでいるので、ことその分野においては精神科医よりも専門性があるのが一般的です。

また、精神科医がごく限られた時間の中で面接するのに対し、臨床心理士やカウンセラーは例えば60分など、じっくり話を聞くことができます。

一方、デメリットとしては保険が効かないこと。

安すぎるカウンセリング料でやっている所は、大抵はあまり実践経験がないカウンセラーが経験を積むために安く設定したりしているかと思われますので、正直なところ専門性に疑問が付きます。

逆に、高いと60分で2万円以上かかる所もあり、財布と相談が必要になるでしょう。

他には、医師もそうかもしれませんが、はっきり言ってカウンセラーはピンキリです。

誰でも簡単に学べて、しかも一定期間スクールに通えばカウンセラー資格は取れます。

国家資格でないので、とある団体が研修を一定期間実施して受けた人を「はい、あなたは○○カウンセラーです」と言えば、カウンセラーの資格が取れちゃうんですね。

そこは、その資格を発行している団体の信用性が問われるでしょう。

そして実際の所、心理カウンセラーよりもむしろ臨床心理士の方が専門性が高いです。

彼らは２年間、大学院でじっくり心理学を学んで試験を受けています。論文も書きます。

ただし、心理学は知っているけど実践スキルが乏しい、なんて方もしばしばいるように思います。

最近では2018年に公認心理士という国家資格ができました。

いずれは公認心理士が心理カウンセリングにおいて大きな役割を果たしていくでしょう。

【話し方教室】

あがり症に対して他のアプローチとしては話し方教室が挙げられます。
これは正に、あがり症の方々が最も苦手とするようなスピーチ練習をします。

例えば３分スピーチなどで、みんなの前で話をして、場数を踏むというものです。

メリットとしてはやはり、人前で話す経験を積むことが挙げられるでしょう。何度も人前で話す機会を経験することで自信を深めていきます。

また、同じように人前で話すことを悩んでいる仲間と出会えることも大きいように思います。

あがり症で悩んでいる人は結構孤立しがちなので、同じ悩みを持つ仲間と話せることだけでも大きなメリットだと思います。

ただ一方、デメリットとしては料金が高かったり、講師が心理学やカウンセリングなどを学んでいる方が少なく、あがり症の知識が表面的で浅い所です。

話し方のテクニックや呼吸法、活舌、論理的な話し方の習得には一定の効果があるとは思いますが、極度の緊張に悩んでいる方にとっては結局あがってしまってどうしようもないということがしばしばあります。

私の印象としては、症状が軽めの方が自信を付けることでよくなっていくというイメージが強いです。

【ボイストレーニング】

他にはボイストレーニングがあります。
これは、考え方としては話し方教室と似ているでしょう。

人前で話す時にうまく話せるよう、活舌や発声トレーニング、腹式呼吸、姿勢等を訓練します。

これは、うまくいけば自分に自信が持てるようになるかもしれません。

一方デメリットとしては、あがり症に対するアプローチというより、ボイストレーニング～声の訓練をすることが目的なので、対症療法的なアプローチと言えるでしょう。

長年悩んできた方々にとっては、正直ボイストレーニングでは弱いように思います。

【ピア（自助）グループ】

あがり症に対する他のアプローチは、同じ悩みを持つ方々が集まるピアグループがあります。

主なものとして、生活の発見会。
約60年の歴史を持ち、日本各地にあります。

森田療法とも関連が深く、全国の森田療法を実践している精神科医と繋がっていることがメリットと言えるでしょう。

一方、しばしば聞かれるのが会員の高齢化です。行ってみたら、60代以上の方々がほとんどだったという声もしばしば聞かれます。

会員の減少化も課題となっているようです。
若い方々をどう参加してもらうかがポイントになるでしょう。

生活の発見会
http://www.hakkenkai.jp/

あるいは自主的な交流会や勉強会の場もあります。
ネットで検索するとお住まいの近くにあるかどうか調べられるでしょう。

いずれにせよ、同じ悩みを持つ仲間との出会いは大きな意味を持ちます。
相互の共感、独りぼっちではないという安心感、克服者の姿から刺激を受ける等々、メリットは計り知れません。

ピア（自助）グループのデメリットととしては専門性と管理でしょうか。

ここでは主体となる人が重要でしょう。
基本的に支援者ではなく当事者の集まりなため、専門性が弱くなります。

運営されている主体者が、参加者の方にとって居心地の良い場作りができる方ならいいのですが、どうしてもこういった場で起こるのが人間関係での軋轢（あつれき）です。

ここをどううまく回していくかが鍵となるでしょう。

また、しばしばあるのが、治らないんだけど居心地がいいからずっと来続けているというパターンです。

本人がそれで良ければいいかもしれませんが、本来の目的とは違ってしまうかもしれません。

【あがり症克服セミナー】

他には、あがり症克服的なセミナー。
私もやっていますが、これは正にピンキリでしょう。

多いのが、話し方教室系のセミナーです。

だいたいやる内容は決まっていて、緊張しない話し方のテクニックを学ぶというものです。

結構な額を取っている所もあります。受ける前によく吟味する必要性があるでしょう。

以上が、あがり症克服のアプローチの概要です。

大事なことは、今置かれている自分の状況等を元に、自分に合った選択肢を選ぶことだと思います。

ある人にうまくいったものが全員にうまくいくとは限らないからです。
そのためにも、自分自身の状態を客観的に知ることが大切となるでしょう。

以下ご参考までに。

あがり症簡易診断

障害者関連の仕事に就いていない人ならまだしも、一般の方でこの制度のことを知っている人は意外に少ないです。

私の例で言えば、私は20代の頃は荒んだ生活をしていたため、国民年金を納めていませんでした。
幸い、その間大きな事故もなく過ごしましたが、今考えるとぞっとします。
というのは障害者年金と関連があるからです。

障害者年金は国民年金を納めている人が何らかの障害を負った時に、申請が認められれば標準的な障害者年金2級で一カ月当たり約６６，０００円ぐらい受給できるのです。

これは一定程度以上の障害を負っている限りはずっと受給できます。

ただし、ここがポイントですが、受給できる要件を満たしていも申請しない限りは受給できません。

また、障害者年金をもらえる要件は年金を納めているかどうかです。
例え、重い障害を負っても、年金を納めていないと受給できません。

こういった諸条件をクリアして初めて障害者年金を受給できます。
以下のサイトが分かりやすかったので、参考までにご案内します。

障害年金サポートサービス
https://nenkin-support.jp/knowledge/condition/

私がかつて支援していた方の何人かに、こういった諸条件をクリアできずに受給できない方々がいました。

彼らは若い頃に引きこもりなのかニートなのか、特に定職に付かずに過ごされてきて、その際に何らかの障害を負ったものの年金を納めていませんでした。

そもそも何らかの障害、例えば統合失調症を抱えていたり、ひきこもり状態で世の手続きなども怖くてできないような状況に置かれている時には、年金を収めるどころではないでしょう。

そして、障害年金は受給できなかったものの障害者手帳は取得して、やがて頑張って障害者求人で雇用されて普通に働くこととなりました。

ですが、給料が東京だとざっくり言って13、4万円ぐらいが標準でしょうか。

障害者求人はもちろん良い給料のものもありますが、一般求人よりもたいてい低く、最低賃金レベルのものが相当数占めます。

そもそも例えば精神障害者の方で、週５フルタイムで働ける人はなかなかいません。

それができるようであれば、十分に社会復帰していると言える心身状態のレベルです。

にもかかわらず彼らは生活に喘いでいました。

東京で月13，4万円の給料では生活は成り立ちません。
そういった方々の多くは親元で暮らしたりして何とか生活していました。

本来、もらえていたであろう障害者年金さえあれば、なんとか一人でもやっていけたと思われますが、残念ながらそうはなりませんでした。

障害年金をもらえたかもらえなかったかは、生涯の所得で考えると相当な違いです。しかも障害年金は遡及して5年分、つまり過去5年分まで遡ってもらえます。

ちなみに、あがり症の場合ですが、あがり症は障害名でも診断名でもありません。単なる一般的に使われている俗称です。

精神科や心療内科で使われている診断名で言えば、かつては社会不安障害、今は社交不安症（社交不安障害）と呼ばれています。

社交不安障害の場合、それ単独ではおそらく障害者年金を受給することは厳しいでしょう。
ただ、社交不安障害は重複障害になりやすいです。

それは例えばパニック障害や強迫性障害、うつ病等です。

社交不安障害を抱えることによる二次障害、あるいは逆にうつを抱えることによる二次的な社交不安障害、あるいは解離性障害などの生きにくさを抱えている影響からの社交不安障害等、様々に障害が絡み合っているのです。

ですから例えば社交不安障害が主で、従たる障害にうつなどがあった場合、年金が認められる可能性は高くなります。月６万なにがしは大きいですからね。

さらには冒頭でもチラッと述べましたが、社交不安障害はその障害ゆえに社会と関わることが不得手なため、働いていなかったりするケースが多いです。

働いている人なら制度のことなど知らなくても自動的に払う年金を納めていないケースが非常に多いんですね。

そんな時にゴロンと道端で転んだりして身体に障害を負ってしまうこともあるでしょう。

そうなったら後悔先に立たずです。

残念ながら年金はもらえません。

とは言え、たとえ制度を知っていたとしても、働いていないから毎月１万円以上の年金を納めることは無理です、といったことは当然にあるでしょう。

そこでそういった人を救済する制度として、年金の免除というものがあります。
ですから、年金を納めることが大変なら近くの市役所や区役所に行って、

「年金払えないっす～」とか
「あの～年金の免除・・・」などと話せば、後はどの窓口に行ってこうしろああしろと言われることにホイホイ従っていれば免除申請が認められ、それは障害年金の適用要件となります。

つまり、お金は納めていないけれど、まぁその間は払ったものに近い状態で認めてあげるといった感じの扱いになります。

社交不安障害ゆえに、窓口で超緊張する人もいるかもしれません。

そんな時は、窓口の人に目を合わせなくてもいいですからとにかく要件を済ますために、メモを読むなりメモを取るなり、あるいは家族の人や支援者に一緒に行ってもらったり、何らかの工夫をしてやることにつきます。

障害者年金を受給するにあたって初診日や細かい話は色々ありますが、今日のポイントとしては、年金は納めましょう、払えないなら役所に行って免除申請をしましょうということです。

今日は、入院精神障害者の地域移行のための、専門職研修として精神科病院の実習に行ってきました。

東京都の事業で計３日間行う初日です。
主任看護師やソーシャルワーカーからお話を伺ったり、スタッフミーティングなどにも参加させて頂き、貴重な機会となりました。

その中で、ＥＣＴ（電気けいれん療法）についての言及がありました。
これは難治性のうつ病等の患者の頭部に通電することで、症状を改善しようとするものです。

約８０年の歴史があり、その施術場面の様子から時に批判されることもありました。
実際に通電時は痙攣するわけですから、生々しいんですね。

しかし、この８０年の歴史の中で、その治療法は改良していき、有けいれん療法から、筋弛緩剤を用いた無けいれん療法へ、そして私が今回実習した病院は日本で数少ない最先端のサイマトロンという機械を使って行われているようでした。

残念ながらタイミングがずれてしまったため見学することはできませんでしたが、おそらく何でもなかったことと思います。
なにせ無けいれんで数秒で終わるものですから、何かしたの？ぐらいで終わるものだったと思います。

病院によっては麻酔科がない単科の精神科病院では、有けいれんで行われているようですが、今なおこの治療法が行われている理由としては、薬も何も効かない難治性の患者に明らかに治療効果があるということです。

ところが効く理由も解明されていないようです。

まぁ、私達一般人にとっては理由は何であれ、効きゃぁいいといったとこでしょうか。
世の中には様々な治療法があるものですね。

精神科病院実習《デイケア》

今日は、精神科病院実習の二日目です。
午前中はデイケアに参加、午後は訪問看護に同行しました。

デイケアとは、精神疾患をお持ちの方が、何らかの日中活動をするための居場所のようなものです。
毎日プログラムが実施されていて、今回実習した場所でも同様です。
今日は合唱グループと思い思いの活動をするグループの二つに分かれました。

私は最初は合唱するグループに入り、槇原敬之の「冬が始まるよ」とか「宇宙船艦ヤマト」などをみんなで歌いました。
皆さん元気な声で歌っています。

途中からは、思い思いの活動をするグル―プの方に入りました。
単行本を読んでいる人、雑誌を読んでいる人、４人でマージャンをしている人、ＣＤ付けてドリカムの歌を歌っている人、職員とお喋りをしている人、部屋の隅に体育座りでじっと座っている人、外でたばこを吸っている人、等々、本当に様々に過ごしています。

他の曜日のプログラム予定を見ると、体操やリラックス法をする日、卓球をする日、就労準備プログラムの日、など様々なものがあります。

以前からデイケアの内容は概ね知っていましたが、知っているのと体験するのは大違いです。
私はこれはいいなと思いました。

精神疾患を患った方々でも、日々を生活していく上でまず考えることは就労です。
しかし、なかなかそれができない方もいます。
そういった人は、訓練を考えます。

福祉施設の中に、就労移行という枠組みの訓練施設があります。
そこに例えば週３～５などで通い、職業訓練をしながら就活を進めていくのです。

しかし、そこも難しい人もいます。
就活にはまだ早い、まずは通えるようにならないと、と。

そこで、じゃあどうすればと考えるのが、就労継続Ｂ型という施設です。
いわゆる作業所です。

そこで実際の仕事、例えば内職的な軽作業、印刷物の三つ折りや封入、公園清掃、紙袋作り、等々の仕事に、スタッフの指示のもと従事します。
本当に雀の涙ほどの工賃と呼ばれるお金をもらって、そこで作業をしながら通う訓練をするのです。
しかしそこも難しい方がいます。
病状や人間関係により、休みがちになる。
なかなか行けない。
なかなか外に出ることさえ億劫になる。
ひきこもりの方もそういった状態でしょう。

そういった方々のファーストステップとしてデイケアが有効であろうと思いました。
まずは、日中の居場所づくりに、デイケアに少しの時間でもいい、行くことで家の外での活動場所を確保するわけです。
そこには自然、他者との関わりがあります。
ひきこもりの方にとっては、ストレスフルな状況である一方、リハビリにもなります。

それが難しかったら、漫画を持っていって読んで、職員と少しおしゃべりして帰ってくるだけでもいいのです。
それがデイケアでは可能なのです。

そこでは自分なりの過ごし方ができるのです。

あがり症の方々の中にはひきこもりの方も多くいらっしゃいます。
そういった方々はデイケアの利用をまずは検討してみるのもありではないでしょうか？

見学もありです。
見た感じ嫌なら止めればいい、見学するための連絡をするのがプレッシャーになるのなら役所や支援機関の人に見てみたいとお願いし、連絡してもらえればいいでしょう。

人は他者との関わりの中で生きていきます。
それは避けられません。

対人恐怖症で人との関わりを恐れている人ですら、その反面では人との関わりを求めています。
まずは、外に出てみるのが大切なのです。

このブログでは、私はあがり症専門カウンセラーとして関連する内容を書いていますが、一方普段は、障害者の就労支援もやっています。

障害、すなわちハンディキャップを持たれている方は、その障害ゆえに生活面はもちろん、仕事上様々な制限や困難さを抱えます。

そのため、国の施策としてバリアフリー等々により、障害者が働ける環境を整備してきました。

これは今後も更に促進されていく必要があるでしょう。

しかし、これらのハード面は主に身体障害者を対象としています。

一方、知的障害者に対しては、構造化と呼ばれる明確かつ分かりやすい仕事環境整備と、彼らの強みの単純反復作業や継続力を活かした作業提供により就労の促進を図ってきました。

そして今、これまで割合としては非常に低かった精神障害者の雇用が国の施策のもと急激に伸びています。
うなぎ登りと言っていいでしょう。

精神障害者の雇用管理は独特のものです。

精神障害者の方々は、心身状態の変化が起こりやすいのが特徴です。

そのため、彼ら彼女らの就労継続性は他障害のそれと比べて明らかに低いです。

この部分をいかに安定させることができるかどうかが労使共々の課題と言えるでしょう。

しかし、労使共々と言いましたが、障害者就労の場合、そこに専門的支援者が介在する余地があります。

生活面、就労面、メンタル面等々、ありとあらゆる分野の支援機関の種類は高齢者の比ではありません。

おそらくは精神障害者の方々の就労継続は、正にこういった支援機関をいかに多面的に活用できるかどうかにかかっているのではないかと思われます。

あがり症（社交不安障害、対人恐怖症）の方々は、それ単独では障害者手帳取得は難しいです。

しかし、あがり症（社交不安障害、対人恐怖症）であるがゆえに、就労面で困難さを抱えたいる人は数多くいらっしゃることでしょう。

そういった方々は仮に障害者手帳がなくても、自立支援医療（精神科に定期的に通院していること）が適用されていれば、様々な制度や支援機関を利用することが可能です。

さらには、あがり症（社交不安障害、対人恐怖症）に、うつ状態等をプラスして従たる障害として診断書に書いてもらえれば、障害者手帳取得の可能性は高くなります。

そうすれば先ほどざっくりと挙げたような各種相談機関を無料あるいは低料金で利用できるだけでなく、障害者就労ということで様々な支援と配慮を得ることが可能です。

こうしてたとえ、あがり症（社交不安障害、対人恐怖症）による生活面、就労面の困難さはあっても、支援を得ることでより良く働いていくことは十分可能です。

障害者手帳取得は心理的ハードルはあるかもしれません。
また、手帳取得そのものにハードルがあるかもしれません。

しかし、障害者手帳がなくてもいろんな支援機関を利用することが可能であることは頭に入れておく必要があるでしょう。

もし知りたい時は、病院やクリニックの相談員やワーカーに聞くか、市区町村の役所で聞くといいでしょう。

もし、何か知りたいことがあったら私の方に質問していただいても結構です。

人はたとえ生きにくさがあっても、誰かに何かに支えてもらうことで、より良く生きていくは十分に可能なのです。

自己選択・自己決定

対人援助の世界では自己決定とか自己選択という言葉が頻繁に使われます。

私も意識的、あるいは無意識的にそのことをベースに支援してきたつもりです。

しかし改めてつくづく感じるのです。
本当にその通りだなぁと。

深い意味で痛感するのです。

何らかの困難さ、生きにくさを持つ方々などにおいて、時と場合によって他者が決定権や選択権を持つ人は多くいます。

子供に対する親。
認知症高齢者に対する介護者、支援者。
知的障害者などに対する親や支援者。

しかし、こういった方々だけでなく自らの人生の選択を他者に委ねがちな人は数多くいます。
こういった場合、その選択についての忍耐力や責任感といったものの重みが軽くなりがちです。

例えば、せっかく就労したのに安易に辞めてしまう人。

周りが勧めるからここに入ったけど本意じゃなかったと言って不平不満をもらす、いわゆる厄介な人。

こういった場合、ともすれば本人が責任を負う必要がある場面で周りの人が何とかしようとして、本人はご気楽、周りはアタフタという構図になることがしばしばあります。

誰の責任か？という話です。
本人の責任を周りの人が負っている限りは決してうまくいかないでしょう。

ご家族や支援者がはまる困難ケースでは、しばしこういうことが起こります。
本人の問題が他者の問題にすり変わっているのです。

方針は一つ、本人が選択し本人が責任を負う構図に持っていくことが大切になるでしょう。

世の中が悪い
教え方が悪い
誰々が悪い
医者が治してくれない
支援者がなんとかしてくれない
あの人があぁ言ったから

こういった人は自分を生きていません。
自分の人生のうまくいかない原因を他者に預けています。

人は自分の人生に責任を持つことで初めて、小さな一歩を踏み出すことができるのです。

人生は自分が作るのです。

私の職場には学校で学んでいる実習生がたまに来ます。
社会福祉士と呼ばれる資格を取るための専門学校に通っている学生が、実際の職場実習をして学びを深めると言うものです。

先日、Ａさんという方が来られました。
３０代ぐらいの方でしょうか、物腰柔らかな方です。

たまたま、その日は私は外出することなく、一日中面談でした。
計５、６件面談しましたが、うつの方の悩み事相談とか、知的障害者の方とのワイワイ楽しい面談とか、バラエティに富んだ面接が行われました。

その面談全てに、相手の了解を得てですが、Ａさんは同席しました。
福祉の資格を取るための勉強している方ですが同席してもいいですか？と了解を得て同席するのです。

実際には私の隣に座って何か言うわけでもなく、ただ、面談の様子を見るだけです。
そして教科書の勉強ではなく、リアル場面で面接の応対をどういったふうにやっているかを学ぶわけです。

その中で、Ａさんも何か感じるものがあったのでしょう。
面談の合間に私に質問してきました。

Ａさんは働きながら学んでいる学生さんですが、「職場で誰に対してもいい顔をしてしまう。
感情を抑え込んでしまう。
あまり良くないと思うがどうしたら良いか？」とのことです。

私は答えました。
「八方美人をやってしまうんですよね？」
Ａさんは頷きます。

そして続けました。
「そうありたい気持ちは分かりますが、それは現実的に不可能です。いかなる人でも合う合わないは絶対あるのです。」

「仮に万が一、周りの全ての人に対して八方美人が成功したとして、それは八方美人なのではなく、実は自分自身をこそ傷つけているのです」と。

「周りの全ての人とうまくやろうとして自分自身の本当の気持ちは脇に置いておいて、相手に迎合してしまうのです。」

Ａさんは「その通りです」と言います。
「自分の気持ちを抑え込んでしまってひたすら我慢する」と。

どうやらムッときても言いたいこと言わずに我慢してしまうようです。
「どうしたら良いか分からない。こんなんだから本音で話せる友達もいない。どうしたら良いのでしょうか？」と真剣に聞いてきます。

私は答えました。
「感情で言うのではなく感情を言うことです」と。
「？？？」

「何か言われた時、不満に思って「なんで？！」とか怒って言うことができないんですよね？」
「はい」
「ならばガーッと感情のままに言うのではなく、今の感情を伝えるのです」
「？」
「私はそう言われると傷つきます、とか、そんなこと言われると嫌な気持になります、と感情を伝えるのです。そういう風に相手に言えた時、相手は意外に反発できなくなってテンションが下がるんです」
「！」
「そして主語に「お前は」と付けるのではなく「私は」を主語にすること。なんでお前はそうなんだとか、どうしてお前は～と言うのではなく、私は～を主語にすること」

そうして実際のシーンを想定して、良いパターン悪いパターンをお互いに役割を交代して
やってもらいました。

Ａさんは何らかの気付きがあったようです。
表情がホッとしたような感じになってお帰りになりました。
私もそれを見て安心しました。
・・・・・

あれれれ？
よくよく考えるとＡさんは私の所にカウンセリングに来たのではなく、勉強しに来たんだけど？という一日でした。

市役所窓口の方の質

精神科に通院したり精神保健福祉手帳をお持ちの方は何かと役所に行くことが多いでしょう。
私も仕事柄、なにかと役所と絡むことが多いです。

やれ、手帳の申請だ、更新だ。
やれ、自立支援医療の申請だ、更新だ。
やれ、障害年金の申請だ、更新だ。
施設入所手続きだ。
計画相談だ。
課税証明だ。
なんだかんだ・・・

私も主な制度や手続きのことは理解しているとは思うのですが、いや～、難解ですね。
新しい制度ができると、またまた、わけが分からなくなる。

我々でさえそうなのだから、当事者の皆さんにはチンプンカンプンのことがきっとままあることでしょう。

先日こんなことがありました。
私が支援しているＡさんという方が就労移行支援事業所という所を見学し、体験実習することとなりました。
そこで今後のことで手続きがあるため、Ａさんと一緒に市役所に行きました。
ちなみにＡさんの疾患名は統合失調症で、発達障害の傾向もあります。

障害者部門の窓口に行き、担当の人が出てきました。
いつも融通があまり聞かなくて素っ気ない方です。

あちゃちゃ、という思いも若干ありましたが、手続きはそんなに難しくないし私も隣にいるからまぁ大丈夫だろうと思っていました。

その方は、ちゃちゃちゃっと、説明をしていきます。
Ａさんは発達障害の傾向があるので、ややこしくなるとなかなか理解が入りづらくなります。
なので、次第に顔に？マークが出てきました。

まぁ、あくまで私の常識ですが、相手が分からなそうなら普通気付くし、そうなったらやや丁寧に説明し直すのが普通です。

ところがその窓口の方は構わず続けます。
しかも説明が下手です。
「体験は何日からとのことですけど暫定が何日からしか付かないので支給決定が～、事業所の実習の日程が～」
Ａさんは益々？？？です。

見ていられません。
介入です。

「暫定って言われても何がなんだか分からないよね。いや、ホンッと難しいのよ。それは～これこれこうで～」
若干、顔が和らぎます。

そして窓口の人が再び説明に入ります。
「計画相談が～聞き取りになります」

？？？
Ａさんはかわいい女性なのですが眉間に皺ができます。

はぁ～、って感じです。
障害の説明の所で、発達障害の傾向があると伝えているのです。
発達障害の特徴は空気読めないとかコミュニケーションに困難さを抱えています。

んなもん分かるわけねぇだろ、と内心思いつつ再び介入です。
横にいるＡさんの顔を見ると、あちゃあ～、Ａさんにもうダメスイッチの表情が出ています。

「もう、福祉の制度ってさっぱり分かんないよね～、いや分かんないのが普通だから。Ａさんはこれだけこうすれば良くて、あとは市役所と事業所のやり取りだから、Ａさんには関係ないから」
などと言ってほぐしながら説明しました。

Ａさんはようやく落ち着いてきましが、きっと相当混乱したと思います。

市役所の障害者の窓口の人は、なにも専門的知識を持っているとは限りません。
大体３年に一回ぐらいの頻度で土木科とか財政課といったような各部署を異動するのです。

誤解を恐れず言うのなら、全く障害のことを知らない人がいきなり窓口に来ることもあるわけです。
もちろん、中には精神保健福祉士の資格などを取って熱心にやっている人もいます。
ハッキリ言いすぎれば、ピンキリなんです（福祉職に就く我々も含めて）。

しかし、それでも思うのは障害の知識等は追々勉強していけばいいでしょうが、ただ、面談スキルは最優先で身に付けてほしいのです。
でないと、何らかの障害を抱えた方を傷付けることにもなり得るからです。
トラブルにもなるでしょう。

ということでピンときました。
いつかやろう、役所で窓口業務に携わる人のための面談スキルアップ研修を。

今日は制度についてのご紹介。
自立支援医療制度というものがあります。

これは心身に障害をお持ちの方を対象とした医療費助成制度です。
その中で精神科医療を受けている方を対象にしたものだけご紹介します。

ざっくり言います。
精神科に継続して通院している人は１割負担になるという制度です。

これは診察代に限らず、デイケアの料金とか、薬代も対象となります。
障害者手帳の有無は関係ありません。
収入等の条件はありますが、定期的に通院している人のほとんどの人が適用になるのではないかと思います。
逆に収入によって月額２５００円上限とか、無料になる方もいます。
詳細は以下です。

http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/jiritsu/dl/03.pdf#search=’www.mhlw.go.jp%2Fbunya%2Fshougaihoken%2Fjiritsu%2Fdl%2F03.pdf’

なんでこの制度をご紹介するかというと、私の所に来られた方々でこの制度を知らないまま一般的な医療費の３割負担の金額を払っている人が時々いるのです。

制度を知らないが故に３倍の金額を払っているんです。
ましてや精神疾患に掛かって通院されている方々は、就労の継続がままならなくなったり、職に就けなかったり等で生活が厳しい傾向があります。

私は仕事柄、その方のメンタル面だけでなく収入等の生活費も必ず見ます。そもそも誰しもが生活費が切迫していればそれだけでも精神的に大きな負担となります。ましてやメンタル面にハンディキャップのある方は言わずもがなでしょう。

私の所に来られた方が自立支援医療の手続きをしていないと言った場合、私はすぐにこの制度のことを話して手続きするよう薦めます。

それほどたくさん経験しているわけではないですが、私が担当した方でこの制度で申請が通らなかったという人はいません。

もちろん、そもそも論で継続して通院していなかったり等、条件を満たしていないとダメですが。

手続きは障害年金に比べたら全然簡単です。
主治医にお願いして医師の診断書（数千円かかる）を書いてもらってから、それを持って市役所（区役所）に行ってちょちょいと書類書いたり所得証明の手続きすれば、その日から使えます。

私はしばしば手続きの時に同行しますが１時間もかからず終わります。

私はどうしても腑に落ちないんです。
なんでこれまで誰も教えてくれなかったのか？

そもそも精神疾患にかかった方は、情報収集能力、判断力や認識力が落ちる傾向があるでしょう。
また、手続きすること自体ハードルが高い方もいるかもしれません。
誰かが教えてくれたり、フォローしてくれたりしないとこの制度を利用できない方が数多くいるのです。

精神疾患を抱えている方々の中で、生活費ギリギリでやっている方は一般の方に比べて間違いなく多いです。その中で制度を知らずに３割負担で支払っている方がいらっしゃるのです。

本当は、収入が少ない方の場合は０割、要は負担ゼロになるのかもしれないのにです。

病院の会計窓口にいる人は１００％この制度のことを知っているでしょう。医師に「自立支援医療制度の申請するんで診断書書いてください」と言えば書いてくれます。

なんで教えてくれないの？

病院にも薬局にも、その人が何割負担だろうが、１０割分の金額が入ります。そりゃあ、教えようが教えまいが同じ収入なんでしょう。

国は制度作ってなんで周知しないんでしょう？

どうしても腑に落ちないんです。
病院の会計にいる人はどういう気持ちで３割分の料金を受け取っているのか。

「自立」という趣旨だから何かあるのか？
病院側は何らかの制約があるのか？

もしこのブログを読んでいる方で、病院の会計事務職の方、あるいは精神科医の方等関係者の方いらっしゃいましたら、何らかの事情があるのか教えて頂けないでしょうか？

医療費の助成を最も必要としている方々が制度難民となっているのです。

障害者雇用率というものがあります。

現在、従業員100名以上の企業は、従業員総数2％の割合で障害者を雇用しなければなりません。

2％ということは、例えば従業員100人の会社は二人の障害者を雇用しなければならないということです。
平成26年は日本の全企業を平均すると1.82%の雇用率でした。

そして、この雇用率ですが、対象は身体障害者と知的障害者のみとなっているのが現状です。
つまり精神障害者は対象外なのです。

それが平成30年には精神障害者も対象となり、雇用率もおそらく２．３％以上になるのではないかと言われています。

また、ハローワークでの精神障害者の求職者数も飛躍的に増えています。企業もこの状況に備えて精神障害者の受け入れ体制を進めてきています。

これまで障害者雇用の脇役だった精神障害者の方々が、一気に主役になるような勢いになっているのです。

これには様々な理由が考えられると思いますが、一つには精神障害者への理解が進み、法的制度的枠組みが整ってきたこと。

また、ダイバーシティと呼ばれるような、様々な人々の様々な働き方が、今の時代に求められていること。

そして精神医療や心理療法の進歩により、実際に精神障害者の方々が活躍できる実証が示されていること、等が挙げられるのではないかと思います。

日本の精神科医療は他の先進国に比べ遅れていると言われています。
また、それこそ20世紀後半というつい最近まで、精神障害者の人権が侵害されるような状況や事件は数多くありました。

そして今、時代の風が精神障害者に吹いています。

数多くの人が生涯の間に何らかの精神疾患にかかる、あるいは状態になると言われています。

精神障害者の方々が当たり前に働き、誰しもが風邪にでもかかるように精神科を受け、まるで整体か占いにでも行くかのように気楽にカウンセリングを受ける。

そんな時代になるといいですね。

自助グループの意味

私はグループの力というものを信じています。

一対一のカウンセリングももちろん有効でしょう。
しかし、グループワークなど集団で行うものは、また違った意味で有効です。

世の中には自助グループと呼ばれるものがあります。
いろいろあります。

犯罪被害者の会。
不登校親の会。
拉致被害者の会。
統合失調症当事者の自助グループ。
ＡＡ（アルコホーリクス・アノニマス）、断酒会。
ＮＡ（薬物依存症者の会）。
ＮＡＢＡ（摂食障害者の会）。
ｅｔｃ・・・

もう挙げていけばキリがないくらいあります。
これらには共通点があります。

それは横のつながりです。
支援者と支援されている方、カウンセラーとクライエントといったような縦の関係ももちろん有効ですが、自助グループのような横のつながりは、また特殊です。

それは、同じ悩みを持つ方との共感や励まし、つながり、勇気づけ、情報交換、等々、カウンセラーにはできないことがグループによってできるからです。
時にその場でのつながりは、単なる知り合いや友人を越えて、戦友のような関係になることもあるでしょう。

私は、あがり症の当事者であり、克服者であり、支援者であるという、それこそ横も縦も斜めも経験してるような人間ですから、それぞれのメリットデメリットも知っています。

ですから、いずれ私はあがり症の方向けに色々な事業を始めますが、その時にはもちろんグループのメリットを活かした場を作る予定です。
ですが、今はまだ残念ながら縦のつながりの場しか提供できません。

それで、このブログを読んでくださる方からの意見で、同じような悩みを持つ方とお話ししてみたいというコメントが何件かありましたので、一つだけご紹介させていただきます。

それは生活の発見会という自助グループです。
これは森田療法という心理療法を学びながら、同じような悩みを持つ方が集まり、互いの悩みを打ち明け合ったりする会のことで50年以上の歴史があります。
全国に150カ所以上の集団会があります。
日本森田療法学会や200名以上の精神科医等のバックアップも得ている信頼性の高い自助グループです。

来られる方は、対人恐怖症、赤面症、パニック障害、強迫性障害、等々の森田神経質と呼ばれる呼ばれる症状を持つ方々です。
私は一回だけ参加したことがありますが、その時は、それぞれの体験などを話していました。

ホームページにも載っています。
もしご興味をもたれた方は是非行ってみるといいと思います。

ひょっとしたら、がっかりすることもあるかもしれません。
あるいは、逆にいいことがあるかもしれません。
行ってみないことには分からないんですね。

あがり症の方は、頭でばかり考えて結果として何も行動しない、つまり回避するという傾向があります。
そして化け物のような負の妄想を作り上げます。
中身はスカスカかもしれないのに。

極論に言えば、あがり症の方が症状に対して考えることで役に立つことはほとんどないと言ってもいいのかもしれません。
少なくとも私の２０年近いあがり症のキャリアはそう言っています。
むしろ行動することから得られたことが多いと思います。

思考よりも行動。
迷ったらやる方を選ぶ。

エジソンは言っています。
「私は今までに一度も失敗したことがない。電球が光らないという発見を２万回したのだ。」

試し続けない限り、電球は光らないのです。

今日は裏話。

私はカウンセリングだけでなく障害者の就労支援の仕事もしています。
その仕事の中で、企業訪問して障害者を雇ってくれ～みたいなこともしています。

よくハローワークの人とタッグを組んで、障害者をあまり雇ってない突っ込みどころのある企業へ、良く言えばお願いを、悪く言えばプレッシャーをかけに行くのです。

ただ、先方にもいろいろ事情があるわけですので、こちらもガンガンやるわけでもなく、いろいろ制度や障害者雇用について話したりあれこれ提案したりしてご検討のほどを程度で帰ってくるのですが、数ヶ月前にとある精神科病院に行ってきました。
精神科病院にこそ障害者をという思いもありました。

当初は病院の事務長が対応するはずでしたが急用とのことで総務の誰それが対応するとのこと。
ふ～ん、何か微妙な思いがしました。

やがてその方が来て名刺交換しました。
おっと～、無表情極まりないです。

そして面談室に通され話が始まります。
ハローワークの方がペラペラ制度や障害者雇用の近況について話し、この病院の現状について確認します。

やがて一段落ついた所で、総務の方が言いました。
「仰ることはよく分かりました。なるほど障害者雇用の必要性は理解しました。ただ、うちは障害者雇用義務の対象ではないんですね？」
確かにその通りです。
病院の規模がそれほど大きくないので障害者雇用の必要性はあっても、障害者を雇っていないことによる納付金と言うお金を納めなければならないわけではありません。

「大体、どこ行っても同じようなことを話されているんでしょうけど～」
おっと～、きっつい枕詞ですねぇ。
その総務のおっさんは（もはやおっさん呼ばわり）、舌が滑らかに回ってきました。
ぺランぺランと持論を展開します。

「この人員の少ない中なんで好き好んで障害者を～」
「だいたい、例えば待合室にいる患者が受付の中に精神障害者がいるのを見たらどう思うか～」
ん？なんだそりゃ？言っている意味がようわからん・・・とは思っても表面では淡々とおっさんの話を聞いています。

そして、次の言葉が出ました。
「そもそもこの制度も障害者雇ってる所に金出すっていうのもあれじゃないですか、あくまでも私個人の見解ですが、原発置くから金出すっていうのと同じじゃないですか・・」

私は思わず語気を強めて「それは違うと思います・・」と言いました。
おっさんは気付いたのでしょう。
はっとして言葉をつぐみました。

そもそも病院を代表して面談している以上、個人の見解もへったくれもありません。
この言葉は、〇〇病院との障害者雇用についての面談時での発言となります。

この発言は公に出れば問題となるでしょう。
ただ、相手の言葉尻を捕まえてやりこめるために来たわけではありません。
ましてや正直そんなことにエネルギーを使う気もありません。

我々は不快な思いを強くしてその場を後にしました。

現在、超高齢化社会、労働力人口の減少といった時代の流れの中、やれ企業の社会的責任だ、CSRだ、ダイバーシティだなどといった難しい言葉はさておいて、障害者雇用をどんどん進めていくことが求められています。

その中で精神障害者のことを一番知っている精神科病院こそが障害者雇用を嫌がる傾向があります。
精神障害者はうちではムリだと言います。

はっきり言います。
私はプロ失格だと思います。
それらの病院には私が支援している障害者も通っています。
そんな病院は、だったら医師の意見書で就労可能などといった言葉は書くなと言いたい。

もちろん、すべての病院がそうだということはないでしょう。
良心的病院もあれば尊敬すべきお医者さんもたくさんいます。

しかし、地域の何百社という企業回りをしているハローワークの方が言うには、精神科病院に関係なく病院こそが最も高飛車で失礼な言動をするとのことです。

医療に携わる方は知っているでしょう。
ヒポクラテスの誓いという言葉があります。
この誓いの主旨は、自らの専門性に驕らず、医療に仕える、目の前の患者に仕えるといった意味を内包しているのではないかと思います。

こういった姿勢は医療職に限りません。
我々対人援助職も一緒です。
高い地位にあるもの、専門的知識を有する者にはそれ相応の高い義務があるというノーブレス・オブリージュ（高貴な者の義務）という言葉を強く意識し、自らを律していく必要性があるのではないかと思います。

マインドフルネス

先日、私の職場が主催の元、地域市民向けにマインドフルネス講座が行われました。約50名の市民の皆さんにお越しいただき、もちろん私も主催者側として参加しました。

マインドフルネスとは、ちょっと紙面で伝えるには分かりづらいのですが、瞑想やヨガとも似ています。

現代精神医学事典(弘文堂)には次のようにあります。

1979年にジョン・カバットジンによりマサチューセッツ大学医学部にストレス低減プログラムとして創始された瞑想とヨーガを基本とした治療法。慢性疼痛、心身症、摂食障害、不安障害、感情障害などが対象となる。ジョン・カバットジンは鈴木大拙の禅に影響を受け、仏教を宗教としてではなく人間の悩みを解決するための精神科学としてとらえ、医療に取り入れた。その基本的考えは、煩悩からの解脱と静謐な心を求める座禅に軌を一にしている。マインドフルネスの語義は”注意を集中する”である。一瞬一瞬の呼吸や体感に意識を集中し、”ただ存在すること”を実践し、”今に生きる”ことのトレーニングを実践する。これにより自己受容、的確な判断、およびセルフコントロールが可能となる。マインドフルネスは認知行動療法に取り入れられ脚光を浴びるようになった。しかし、認知行動療法は認知の変容を目指すのに対して、マインドフルネスは認知のとらわれからの解放を誘導する。

ん～、なんか余計に分からなくなりそうですね。
私なりの解釈で説明していきます。

感情の揺れが激しいとその感情に我々は振り回されます。

例えば、会社員の夫がいつも会社帰りに飲みに行って帰るのが遅いため、寂しい思いをしている妻がいるとします。終電で帰ってきた夫に妻は言います。

「あなた仕事でもないのに毎晩毎晩いったい何時だと思ってるの！？」

怒りをぶつけるわけですね。
これは本来の感情は「寂しい」という感情であるにも関わらず、それを「怒り」で増幅して表現したわけです。

また、例えば人前で話すのが苦手な社交不安障害の人がいるとします。来週、朝礼で話をしなければならないことになりました。

人前で話すことに緊張する人は結構いますが、普通はその時だけドキドキするわけです。

ところがその人は、その時のことをあれやこれやと想像して何日も前からドキドキするという予期不安に襲われます。
わずか数分であるはずの緊張や不安という感情を何日も前から増幅させるのです。

こういった上記の例のように、感情には、一つの感情が起こることで更に感情の波が増幅していく傾向があるのです。

では、どうすれば良いのか？
それがマインドフルネスです。

最初に起こった感情を、ただ感情そのままに眺める、あるいは、そのままに体感するのです。それにより感情の波は確かに最初は波打ったものの、やがて自然に凪いで行くのです。

そうやって感情に限らず、今この瞬間の自分を見つめる、ただひたすらに今この瞬間をあるがままに体感するのがマイインドフルネスなのです。

それにより自分の感情の波を穏やかなものにしていくのです。

対人恐怖症の精神療法である森田療法の「あるがまま」と非常に似た考え方です。
このマインドフルネス講座は2時間ぐらいの短い時間でしたので正直もの足りなかったです。

ですが、マインドフルネスは続けていくことで結構役に立ちそうだなと思いました。